TERSİNE ALIŞKANLIK KAZANDIRMA (HABİT REVERSAL TRAİNİNG)

Tersine alışkanlık kazandırma eğitimi (HRT) Tourette sendromuna bağlı tikleri azaltmada etkinliği kanıtlanmış bir davranış terapisidir. Bu tedavi ayrıca trikotilomani ve patolojik deri yolma gibi tekrarlayıcı eğilimi olan dürtü kontrol bozukluklarıyla ilişkili sorunlu davranışların tedavisinde de etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Tikler, tourette sendromu, trikotillomani özellikle çocuk yaşta başlama eğilimi gösteren ve başta anksiyete bozuklukları gibi diğer psikiyatrik rahatsızlıkların eşlik ettiği rahatsızlıklar arasındadır. Bu nedenle tedavisinde mutlaka bir çocuk-ergen ya da erişkin psikiyatristinden destek alınmalıdır. Ayrıca HRT yara yolmadan, burun karıştırmaya, tırnak yemeye ve parmak emmeye kadar birçok tekrarlayıcı davranışın düzeltilmesinde de etkili olabilmektedir.

Birçok hasta ve yakını “ farkında bile değil/im, bir bakıyor/um kendisini/kendimi bunu yaparken buluyorum” diyerek aslında kendilerinin hem davranışa hem de öncesinde yaşadıkları rahatlamaya ihtiyacına tamamen teslim olduklarını ve farkında olmadıklarını gösterirler. Bu davranışları ertelediğinizde ya da yapmamaya çalıştığınızda yaşadığınız sıkıntıdan anlaşılabilir ki aslında bu davranışlar ( tikler, saç yolma, yara yolma, parmak emme vs.) rahatlama amacı güden davranışlardır. Farkındalık eğitimi tik veya diğer sorunlu davranışlara olan dikkati arttırmaya yöneliktir. Böylece olumsuz davranıştan etkilenen kişinin kendini kontrol becerileri artmış olur. Bu eğitim birkaç basamakta gerçekleştirilir. Bu basamaklar seans içinde uygulanır ve/veya ev ödevi olarak danışana verilir.

Grafik 1: kırmızı ile görülen çizgi tekrarlayıcı davranış (tik, saç yolma, tırnak yeme vb.) yapılmadan önceki artan sıkıntıyı uç noktada ise o davranışın yapılması ile azalan sıkıntıyı göstermektedir. Eğer davranışı yapma eğilimi kontrol edilmezse her defasında hem şiddeti hem de sıklığı artarak davranış kendini besler.

Terapiste düşen bir ilk görev hastaya durum hakkında bilgi verip, işbirliği sağlamaktır.

Sonrasında ise yapılması gereken tetikleyen faktörlerin ortaya çıkarılmasıdır. Bu nedenle ilk seanslarda hastaya sadece sıklığını ve şiddetini belirlemek için çizelge tutturulur. Bu hem hastanın tetikleyen faktörlerin farkına varması için bir fırsat hem de terapistin tedavi planı için bir yol gösterici olur.

Hastaya bu davranışları (tik, saç yolma, tırnak yeme vb.) devam ettirdiği takdirde hem rahatlamak için yapılan bu alışılagelmiş davranışın sıklık ve şiddetinde muhtemelen bir artış olacağı hem de her defasında alışılagelmiş davranışı yapmadığında yaşayacağı sıkıntının artacağı grafikte görüldüğü gibi anlatılır. Bu sıkıntının farkına varması için öncelikle yaptığı rahatlama davranışının farkına varması gerektiği vurgulanır. Bunun için genellikle hastayı yaptığı davranış açısından uyarmaktan kaçınırız. Onun yerine onu kendisinin fark etmesi gerektiğini söyler ve bunun için bazı teknikler kullanırız. Tırnak yeme için boş kâğıda çizik atma ( hem aile hem hasta), saç yolma için biriktirme gibi teknikler terapistin önerisine göre anlatılır ve uygulanması istenir. Hasta bu yolla hem farkındalık kazanmış olur, hem de zaman içinde yaşadığı iyileşmeyi somut olarak görüp motivasyonunu artırır.

Ayrıca hasta seanslar ilerledikçe bu davranışları ertelemeye başladıkça davranışlar ortaya çıkmadan hemen önce gelen uyarı işaretlerini de fark etmiş olur. Ve bu uyarı sinyallerini söndürmek için bir fırsatı olur. Bu uyarı sinyalleri itki, duygu, duyum veya düşünceler olabilir. Çocuklarda kendini ağlama, bağırma, inatlaşma şeklinde olabilir. Bu sinyalleri söndürmek en etkili yol bu davranışları tetikleyen dürtüye dayanmaktır. Bu dayanma süresi 1dk gibi kısa sürelerle başlayıp ilerletilir.

Ayrıca unutulmamalıdır ki farkındalık bilişsel düzeyde ortalama 8-9 yaşlarında soyutlama kabiliyetinin gelişmesi ile anlaşılır hale gelir. O nedenle davranışın öncülü olan uyarı sinyalini fark etmek her zaman kolay olmayabilir. O nedenle öncelikle büyük ve fark edilmesi kolay davranışlardan tedaviye başlanır.

Grafik 2: sıkıntıya tahammül edilir ve davranış (tik, saç yolma, tırnak yeme vb) ertelenirse sıkıntı önce artar sonra yavaş yavaş ( hızlı değil) azalır. Ancak bu tekrar ederse; hem davranışın sıklığı hem de şiddeti azalma eğilimi gösterir.

Karşıt yanıt oluşturma

Hasta tik veya dürtüsel davranışını fark etme konusunda yeterince beceri kazandıktan sonra sırada eski tik veya dürtüsel davranışın yerine koymak üzere karşıt bir yanıt oluşturma aşaması vardır. Genellikle oluşturulan karşıt yanıt tik veya dürtüsel davranışa uygun ve kabul edilebilir bir davranıştır ve bu davranışın birkaç dakikadan daha uzun sürecek bir davranış olması tercih edilir. Genellikle diğerleri tarafından pek fark edilmeyecek bir davranışın karşıt yanıt olarak seçilmesi uygun olur. Mesela tırnak yiyen bir çocuk için tırnak törpülemek, dudak hareketleri olan biri için sakız çiğnemek, yara yolan biri için krem sürmek, saç yolma için taramak gibi davranışlar yerine konabilecek davranışlar arasında sayılabilir.

Motivasyon oluşturma

Tik ve dürtüsel davranışların yinelemesini önlemek amacıyla hastadan bu davranışları yüzünden ortaya çıkan sorunların bir listesini yapması istenebilir. Ebeveynler veya hastanın yakını konumundaki kişilerin de o ana kadarki başarılarından dolayı hastayı desteklemeleri ve takdir etmeleri istenir. Ayrıca hastaların tik veya dürtüsel davranışlarını bastırabildiklerini başkalarına göstermesi de yararlı olabilmektedir. Unutulmamalıdır ki her olumlu adım tedavi için çok önemli bir basamaktır.

Ayrıca okul/aile/terapist işbirliğini daim sürdürmek, tedavi için önemli bir altyapı temin eder.

Hastanın bu davranışlarından dolayı yapamadığı işleri ( sınıftan çıkmak zorunda kalmak, arkadaşları ile etkinliğe dâhil olamamak, kalabalık yerlere girememek vb) aktiviteleri yapması için yardımcı olunabilir.

Yeni Becerilerin Yaygınlaştırılması

Tedavinin bu bölümünde, hastaların bugüne kadar başarabildiklerinin ötesinde birçok ortamda da kazandıkları yeni becerilerin alıştırmalarını yapmaları istenir. Örneğin, güvenli terapi ortamında tiklerin baskılanabilmesi görece kolay bir işken aynı becerinin, ders çalışırken, yalnızken, iş yerinde ve diğer ortamlarda da gösterilebilmesi gerekir.

Ayrıca bu tedavinin yanı sıra ilaçla tedavisi de gerekebilir.

Tersine Alışkanlık kazandırma (Habit Reversal Training) farklı terapistlerce bazı küçük farklılıklar olmakla birlikte yukarıda anlatıldığı şekilde uygulanır. Tedavi genellikle sekiz seans şeklinde uygulanır ve diğer ruhsal sorunlar için halen devam etmekte olan bilişsel davranışçı terapiye entegre edilebilir.

Dr. Halil Kara (Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi)